氏名

フリガナ

性別

男性女性

メールアドレス

電話番号（携帯）

電話番号（自宅）

生年月日

1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022年

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郵便番号

現住所

[1]いかがされましたか？

歯が痛い（かすかに）歯が痛い（軽く）歯が痛い（かなり）歯が痛い（強く）歯が痛い（耐えられない程）歯がしみる歯が浮いている歯ぐきから血が出る歯ぐきが腫れた口内に何かできた詰め物が取れた義歯が壊れた歯を入れてもらいたいその他

その他を選んだ方は内容をご入力ください。

[2]今回より前に歯科診療を受けたことはありますか？

ない当医院他の医院で

他の医院で診察を受けた方は下記をご入力ください。

日前週間前ヶ月前年前

現在は完治しておりますか？

完治した通院中途中で止めた

[3]通院中・治療中の病気はありますか？

ない高血圧狭心症心筋梗塞不整脈心臓弁膜症心筋症先天性心疾患心不全糖尿病ぜんそくCOPD肝臓病腎臓病甲状腺疾患副腎皮質機能不全アレルギー関節リウマチがん脳卒中認知症骨粗しょう症HIVB型肝炎C型肝炎てんかんうつ病その他

[4]現在服用中の薬剤はありますか？

ないある

「ある」と回答された方は持参したものをご入力ださい。

お薬手帳お薬

[5]生活の中で気になる おからだ の状態を教えてください

[6]生活習慣について教えてください

①歯磨きは、
【時間帯】起床後朝食後昼食後夕食後就寝前
【1回の時間】分
【使うもの】歯ブラシフロス歯間ブラシその他

②喫煙習慣は、
なしあり過去にあり

③睡眠時間は1日平均で何時間程度ですか？
時間程度

④習慣的によく飲むものは、
ありなし

⑤間食は、
しない規則正しく摂る不規則に摂る

[7]ご希望の治療を教えてください

悪いところは全部治療したい痛いところだけ、希望するところだけ治したい歯の磨き方などについても教えて欲しい検査・クリーニングについて教えて欲しいできるだけ保険を使った治療を希望保険のルールがよく分からないので説明して欲しい自費治療を含む最善の治療方法の説明を受けた上で、自分で選択したい

[8]来院の動機を教えてください

他の医院からの紹介家族の勧め友人・知人の勧め自宅・職場に近いからホームページ、SNS等を見てその他

「他の医院からの紹介」をお選びいただいた方は下記をご入力ください。

紹介元： / 紹介状を持っている

「医院以外の方にすすめられた」で「その他」をお選びいただいた方は内容をご入力ださい。

「ホームページ、SNS等を見て」をお選びいただいた方はどちらのサイトかをご入力ください。

「その他」をお選びいただいた方は内容をご入力ください。

[9]当医院へのご要望がありましたら教えてください

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