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基本診療料(初診)
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3,300円 |
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基本診療料(再診)
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1,430円 |
| 歯科ドック | 22,000円 |
| 外来調剤料 | 2,750円 |
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メタルインレー・アンレー(白金加金、金合金、チタン)
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44,000円 |
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ポーセレンインレー・アンレー
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38,500円 |
| ハイブリッドセラミックインレー・アンレー | 33,000円 |
| 特殊レジンを用いた修復(単純) | 16,500円 |
| 特殊レジンを用いた修復(複雑) | 21,388円 |
| 特殊レジンを用いたベニア修復 | 27,500円 |
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歯の漂白 ※1歯単位 生活歯に限る
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3,850円 |
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歯の漂白 ※片顎単位 生活歯に限る
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27,500円 |
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歯の漂白(ホームブリーチ) ※1口腔単位 診断料、1週間分の薬剤料含む |
22,000円 |
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歯の漂白(ホームブリーチ) 延長料 ※1週間分の薬剤料、観察料含む |
3,300円 |
| 歯の漂白(ウォーキングブリーチ) ※1歯単位 | 7,700円 |
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根管治療(前歯)
※根管形成、根管充填まで。修復物除去、 根管内異物除去、穿孔封鎖などを含む |
24,200円 |
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根管治療(小臼歯)
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44,000円 |
| 根管治療(大臼歯) | 66,000円 |
| 根尖切除術 ※1歯につき | 94,600円 |
| 根尖切除術 ※同時手術時1歯増えるごとに | 18,700円 |
| 意図的再植術 ※1歯単位 | 23,100円 |
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歯周疾患管理料（初診時）
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4,400円 |
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歯周疾患管理料（2回目以降）
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2,189円 |
| 歯周組織検査（1-9歯） | 2,200円 |
| 歯周組織検査（10-19歯） | 3,300円 |
| 歯周組織検査（20歯以上） | 6,600円 |
| 口腔内写真撮影（1回の撮影につき、枚数無関係） | 3,300円 |
| 咬合調整 ※1歯につき | 1,100円 |
| 歯周基本治療 ※1/3顎につき スケーリング | 1,100円 |
| 歯周基本治療 SRP 前歯 ※1歯につき | 1,100円 |
| 歯周基本治療 SRP 小臼歯 ※1歯につき | 1,650円 |
| 歯周基本治療 SRP 大臼歯 ※1歯につき | 2,200円 |
| 暫間固定 | 5,060円 |
| 暫間固定修理 | 2,200円 |
| 歯軋り 咬合床（ナイトガード） | 26,400円 |
| 歯周外科手術 基本料金 | 11,000円 |
| 歯肉剥離掻爬術、根尖側 or 歯冠側移動術 ※1歯につき | 5,500円 |
| 側方移動術、FGG ※1歯につき | 11,000円 |
| ヘミセクション | 6,930円 |
| 歯肉膿瘍の消炎手術 | 2,750円 |
| 知覚過敏処置 ※1歯につき | 550円 |
| SPT ※1回につき | 5,500円 |
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ペリオスクリーン
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305円 |
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歯面研磨 ※1/3顎単位
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550円
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機械的歯面清掃 ※1口腔単位（歯面清掃当日の口腔保健指導含む）
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6,600円 |
| 口腔保健指導 ※1回毎 | 2,640円 |
| フッ化物塗布等 ※1口腔単位 | 2,640円 |
| 家庭管理料(フッ化物洗口剤処方) | 2,640円 |
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チタンクラウン
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77,000円 |
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金銀パラジウム合金クラウン
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88,000円 |
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硬レ前装冠
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88,000円 |
| ハイブリッド型硬質レジンジャケットクラウン 金属不使用 | 66,000円 |
| メタルボンドCr（貴金属、チタンとも） | 132,000円 |
| フルジルコニアクラウン | 132,000円 |
| オールセラミックCr（ジルコニアフレーム） | 154,000円 |
| オールセラミックCr（ジルコニアを除く） | 143,000円 |
| ポンティック（チタン） | 77,000円 |
| ポンティック（貴金属） | 88,000円 |
| ポンティック（硬レ前装） | 88,000円 |
| ポンティック（ハイブリッド型硬質レジン） | 71,500円 |
| ポンティック（メタルボンド） | 132,000円 |
| ポンティック（フルジルコニア） | 132,000円 |
| ポンティック（ジルコニアフレーム） | 154,000円 |
| クラウンコア加算 | 24,220円 |
| 仮封冠 ※1歯毎 | 2,413円 |
| ラミネートベニア | 55,000円 |
| 私費前装冠修理 ※1歯1回につき | 12,100円 |
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コバルトクロム床（両側設計）
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418,000円 |
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コバルトクロム床（片側設計）
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209,000円 |
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チタン床（両側設計）
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489,907円 |
| チタン床（片側設計） | 246,481円 |
| 白金加金床（両側設計） | 605,000円 |
| 白金加金床（片側設計） | 302,500円 |
| 特殊義歯（両側設計） | 165,000円 |
| 特殊義歯（片側設計） | 82,500円 |
| ノンクラスプ加算（両側設計） | 82,500円 |
| ノンクラスプ加算（片側設計） | 55,000円 |
| 白金加金クラスプ加算（キャストクラスプ） ※１個につき | 27,500円 |
| 白金加金クラスプ加算（ワイヤークラスプ） ※１個につき | 16,500円 |
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コバルトクロム床
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352,000円 |
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貴金属床（白金加金と金合金）
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517,000円 |
| チタン床 | 440,000円 |
| ジルコニア床 | 352,000円 |
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特殊義歯（Ⅰ）レジン床、仮義歯含む
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165,000円 |
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特殊義歯（Ⅱ）特殊床用材料、イボベース、軟質材料
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385,000円 |
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金属歯 ※1歯毎
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22,000円 |
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義歯修理（Ⅰ）フレーム鋳造（部分増設含む）大連結子追加
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66,000円 |
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義歯修理（Ⅱ）フレーム鋳造（部分増設含む）キャストクラスプ追加
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22,000円 |
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義歯修理（Ⅲ）人工歯交換、リベース（フレーム再利用）
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66,000円 |
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義歯修理（Ⅳ）リライン、増歯、増床、ワイヤークラスプ追加
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22,000円 |
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義歯修理（Ⅴ）人工歯脱離・前装脱離、破折等
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8,250円 |
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義歯修理（Ⅵ）調整料
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5,500円 |
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義歯調整料Ａ「簡単」
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1,100円 |
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義歯調整料Ｂ「複雑」
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2,200円 |
| 義歯調整料Ｃ「困難」 | 3,300円 |
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基本診査
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3,300円 |
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マウスガード（単層）
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5,500円 |
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マウスガード（複層）
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11,000円 |
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マウスガード用印象採得・咬合採得
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2,200円 |
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マウスガード調製料 ※1回につき
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1,100円 |
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スリープスプリントタイプ マウスピース
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57,750円 |
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ソムノデントタイプ マウスピース
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165,000円 |
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ソムノデントタイプマウスピース修理
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38,500円 |
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いびき・無呼吸簡易睡眠検査
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16,500円 |
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保隙 検査料
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9,350円 |
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保隙 診断料
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7,700円 |
| 保隙装置料 可撤式（片顎） ※診断料含む | 35,200円 |
| 保隙装置料 接着による固定式 ※診断料含む | 18,700円 |
| 保隙装置料 バンドループ ※診断料含む | 18,700円 |
| 保隙装置料 クラウン・ループ ※診断料含む | 22,000円 |
| 保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー ※診断料含む | 29,700円 |
| 保隙装置料 リンガルアーチ型 | 29,700円 |
| 保隙 調節料 単純（チェアサイドでの調整） | 2,200円 |
| 保隙 調節料 複雑（装置を預かる場合） | 5,500円 |
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スライスカット（乳歯・永久歯の便宜的削合）
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1,100円 |
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乳歯抜歯
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2,200円 |
| 矯正治療のための乳歯分割抜去 | 12,100円 |
| 萌出困難歯の開窓術 | 2,200円 |
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保隙装置料 可撤式（片顎）
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17,600円 |
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保隙装置料 接着による固定式
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9,350円 |
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保隙装置料 バンドループ
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9,350円 |
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保隙装置料 クラウン・ループ
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11,000円 |
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保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー
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14,850円 |
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保隙装置料 リンガルアーチ型
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14,850円 |
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咬合誘導 装置料 単純
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15,730円 |
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咬合誘導 装置料 複雑
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24,200円 |
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咬合誘導 装置料 保定
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9,680円 |
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研究用模型（印象、バイト含む） ※1組につき
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3,300円 |
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顎関節症関連診察料加算（診療ごと）
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2,200円 |
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顎関節・咀嚼筋リハビリ指導料（初回のみ）
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5,500円 |
| マニュピュレーション・筋マッサージ実施料（２０分） | 3,300円 |
| 薬剤料 | 保険10割×1.10 円 |
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印象採得
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1,650円 |
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製作・装着（ハードタイプ）
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36,300円 |
| 製作・装着（ソフトタイプ） | 22,000円 |
| 調製料（2回目以降、ハードタイプのみ） | 2,750円 |
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訪問嚥下診療料
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18,160円 |
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放射線相談料
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4,400円 |
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パノラマ撮影（デジタル画像） ※フィルム1枚につき
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6,050円 |
| 頭部X線規格撮影（デジタル画像） ※フィルム1枚につき | 6,050円 |
| X線画像複製料 ※フィルム1枚につき | 2,420円 |
| デンタル ※フィルム1枚につき | 660円 |
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前歯
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2,200円 |
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臼歯
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3,850円 |
| 難抜歯 | 6,600円 |
| 埋伏歯 | 16,500円 |
| 下顎完全埋伏智歯（骨性） | 22,000円 |
| 下顎水平埋伏智歯 | 22,000円 |
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心理テスト
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1,100円 |
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投薬料
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保険10割×1.10 円 |
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金属の種類
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上顎 ※1床当たりの価格
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下顎 ※1床当たりの価格
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| 特殊 (コバルトクロム) 合金 | 387,037円 | 387,037円 |
| チタン合金 | 458,333円 | 458,333円 |
| 白金加金 | 560,185円 | 560,185円 |
| 金合金 | 560,185円 | 560,185円 |
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区別
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価格
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徴収額
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| フッ化物局所応用 | 1,527円（ 1口腔 1回につき) | 左記に定める価格に 100分の108 を乗じて得た額 |
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診断書料（院内） ※1通につき
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3,300円 |
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診断書料（院外） ※1通につき
|
6,600円 |
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証明書・意見書等（院内）（歯科医師作成の証明書等） ※1通につき
|
3,300円 |
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証明書・意見書等（院外）（歯科医師作成の証明書等） ※1通につき
|
4,950円 |
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自賠責診断書 ※1通につき
|
7,700円 |
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自賠責明細書 ※1通につき
|
5,500円 |
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領収済証明（事務作成の証明書） ※1通につき
|
2,200円 |
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その他内容証明（事務作成の証明書） ※1通につき
|
2,200円 |
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薬剤容器料 ※1個
|
110円 |
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診療録等複写料（電子式複写） ※１枚につき
|
20円 |
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Ｘ線画像情報提供料（CD-R 複写） ※1枚につき
|
1,100円 |
| セカンドオピニオン外来料 ※１回 | 22,000円 |