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PRICE LIST

自費診療料金表

PRICE LIST

自費診療料金表

基本診療料
基本診療料(初診)
3,300円
基本診療料(再診)
 1,430円
歯科ドック 22,000円
外来調剤料  2,750円

むし歯外来関連

歯冠修復(装着料、装着材料料、管理料含む)

メタルインレー・アンレー(白金加金、金合金、チタン)
44,000円
ポーセレンインレー・アンレー
38,500円
ハイブリッドセラミックインレー・アンレー 33,000円
特殊レジンを用いた修復(単純)  16,500円
特殊レジンを用いた修復(複雑) 21,388円
特殊レジンを用いたベニア修復 27,500円

審美

歯の漂白 ※1歯単位 生活歯に限る
3,850円
歯の漂白 ※片顎単位 生活歯に限る
27,500円
歯の漂白(ホームブリーチ)
※1口腔単位 診断料、1週間分の薬剤料含む
22,000円
歯の漂白(ホームブリーチ) 延長料
※1週間分の薬剤料、観察料含む
3,300円
歯の漂白(ウォーキングブリーチ) ※1歯単位 7,700円

歯内治療

根管治療(前歯)
※根管形成、根管充填まで。修復物除去、
根管内異物除去、穿孔封鎖などを含む
24,200円
根管治療(小臼歯)
44,000円
根管治療(大臼歯) 66,000円
根尖切除術 ※1歯につき 94,600円
根尖切除術 ※同時手術時1歯増えるごとに 18,700円
意図的再植術 ※1歯単位 23,100円

歯周病外来関連

歯周治療関係

歯周疾患管理料(初診時)
4,400円
歯周疾患管理料(2回目以降)
2,189円
歯周組織検査(1-9歯) 2,200円
歯周組織検査(10-19歯) 3,300円
歯周組織検査(20歯以上) 6,600円
口腔内写真撮影(1回の撮影につき、枚数無関係) 3,300円
咬合調整 ※1歯につき 1,100円
歯周基本治療 ※1/3顎につき スケーリング 1,100円
歯周基本治療 SRP 前歯 ※1歯につき 1,100円
歯周基本治療 SRP 小臼歯 ※1歯につき 1,650円
歯周基本治療 SRP 大臼歯 ※1歯につき 2,200円
暫間固定 5,060円
暫間固定修理 2,200円
歯軋り 咬合床(ナイトガード) 26,400円
歯周外科手術 基本料金 11,000円
歯肉剥離掻爬術、根尖側 or 歯冠側移動術 ※1歯につき 5,500円
側方移動術、FGG ※1歯につき 11,000円
ヘミセクション 6,930円
歯肉膿瘍の消炎手術 2,750円
知覚過敏処置 ※1歯につき 550円
SPT ※1回につき 5,500円

検査

ペリオスクリーン
305円

口腔ケア関連

歯面研磨 ※1/3顎単位
550円
機械的歯面清掃 ※1口腔単位(歯面清掃当日の口腔保健指導含む)
6,600円
口腔保健指導 ※1回毎 2,640円
フッ化物塗布等 ※1口腔単位 2,640円
家庭管理料(フッ化物洗口剤処方) 2,640円

クラウン・ブリッジ関連

クラウン(可撤性オンレーを含む)

チタンクラウン
77,000円
金銀パラジウム合金クラウン
88,000円
硬レ前装冠
88,000円
ハイブリッド型硬質レジンジャケットクラウン 金属不使用 66,000円
メタルボンドCr(貴金属、チタンとも) 132,000円
フルジルコニアクラウン 132,000円
オールセラミックCr(ジルコニアフレーム) 154,000円
オールセラミックCr(ジルコニアを除く) 143,000円
ポンティック(チタン) 77,000円
ポンティック(貴金属) 88,000円
ポンティック(硬レ前装) 88,000円
ポンティック(ハイブリッド型硬質レジン) 71,500円
ポンティック(メタルボンド) 132,000円
ポンティック(フルジルコニア) 132,000円
ポンティック(ジルコニアフレーム) 154,000円
クラウンコア加算 24,220円
仮封冠 ※1歯毎 2,413円
ラミネートベニア 55,000円
私費前装冠修理 ※1歯1回につき 12,100円
※基本的には自費診療で行う義歯やかぶせものに関して5年の保証期間を設けています。

床義歯関連

部分床義歯(バー・クラスプ・レスト込み)

コバルトクロム床(両側設計)
418,000円
コバルトクロム床(片側設計)
209,000円
チタン床(両側設計)
489,907円
チタン床(片側設計) 246,481円
白金加金床(両側設計) 605,000円
白金加金床(片側設計) 302,500円
特殊義歯(両側設計) 165,000円
特殊義歯(片側設計) 82,500円
ノンクラスプ加算(両側設計) 82,500円
ノンクラスプ加算(片側設計) 55,000円
白金加金クラスプ加算(キャストクラスプ) ※1個につき 27,500円
白金加金クラスプ加算(ワイヤークラスプ) ※1個につき 16,500円

※基本的には自費診療で行う義歯やかぶせものに関して5年の保証期間を設けています。

全部床義歯

コバルトクロム床
352,000円
貴金属床(白金加金と金合金)
517,000円
チタン床 440,000円
ジルコニア床 352,000円

※基本的には自費診療で行う義歯やかぶせものに関して5年の保証期間を設けています。

特殊義歯

特殊義歯(Ⅰ)レジン床、仮義歯含む
165,000円
特殊義歯(Ⅱ)特殊床用材料、イボベース、軟質材料
385,000円

※基本的には自費診療で行う義歯やかぶせものに関して5年の保証期間を設けています。

人工歯 追加料金

金属歯 ※1歯毎
22,000円

※基本的には自費診療で行う義歯やかぶせものに関して5年の保証期間を設けています。

義歯修理料(ⅣからⅥはチェアサイドでの修理)

義歯修理(Ⅰ)フレーム鋳造(部分増設含む)大連結子追加
66,000円
義歯修理(Ⅱ)フレーム鋳造(部分増設含む)キャストクラスプ追加
22,000円
義歯修理(Ⅲ)人工歯交換、リベース(フレーム再利用)
66,000円
義歯修理(Ⅳ)リライン、増歯、増床、ワイヤークラスプ追加
22,000円
義歯修理(Ⅴ)人工歯脱離・前装脱離、破折等
8,250円
義歯修理(Ⅵ)調整料
5,500円

義歯調整料

義歯調整料A「簡単」
1,100円
義歯調整料B「複雑」
2,200円
義歯調整料C「困難」 3,300円

スポーツ歯科関連

基本診査

基本診査
3,300円

マウスガード

マウスガード(単層)
5,500円
マウスガード(複層)
11,000円
マウスガード用印象採得・咬合採得
2,200円
マウスガード調製料 ※1回につき
1,100円

いびき−無呼吸歯科治療関連

スリープスプリントタイプ マウスピース
57,750円
ソムノデントタイプ マウスピース
165,000円
ソムノデントタイプマウスピース修理
38,500円
いびき・無呼吸簡易睡眠検査
16,500円

小児歯科関連

保隙

保隙 検査料
9,350円
保隙 診断料
7,700円
保隙装置料 可撤式(片顎) ※診断料含む 35,200円
保隙装置料 接着による固定式 ※診断料含む 18,700円
保隙装置料 バンドループ ※診断料含む 18,700円
保隙装置料 クラウン・ループ ※診断料含む 22,000円
保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー ※診断料含む 29,700円
保隙装置料 リンガルアーチ型 29,700円
保隙 調節料 単純(チェアサイドでの調整) 2,200円
保隙 調節料 複雑(装置を預かる場合) 5,500円

小児外科手術

スライスカット(乳歯・永久歯の便宜的削合)
1,100円
乳歯抜歯
2,200円
矯正治療のための乳歯分割抜去 12,100円
萌出困難歯の開窓術 2,200円

装置修理料(小児・矯正共通) 装置料の50%

小児歯科関連

保隙装置料 可撤式(片顎)
17,600円
保隙装置料 接着による固定式
9,350円
保隙装置料 バンドループ
9,350円
保隙装置料 クラウン・ループ
11,000円
保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー
14,850円
保隙装置料 リンガルアーチ型
14,850円
咬合誘導 装置料 単純
15,730円
咬合誘導 装置料 複雑
24,200円
咬合誘導 装置料 保定
9,680円

顎関節関連

各種検査

研究用模型(印象、バイト含む) ※1組につき
3,300円

診療費

顎関節症関連診察料加算(診療ごと)
2,200円
顎関節・咀嚼筋リハビリ指導料(初回のみ)
5,500円
マニュピュレーション・筋マッサージ実施料(20分) 3,300円
薬剤料 保険10割×1.10 円

スプリント

印象採得
1,650円
製作・装着(ハードタイプ)
36,300円
製作・装着(ソフトタイプ) 22,000円
調製料(2回目以降、ハードタイプのみ) 2,750円

摂食リハビリ外来関連

診療料

訪問嚥下診療料
18,160円

歯科放射線関連

放射線相談料
4,400円
パノラマ撮影(デジタル画像) ※フィルム1枚につき
6,050円
頭部X線規格撮影(デジタル画像) ※フィルム1枚につき 6,050円
X線画像複製料 ※フィルム1枚につき 2,420円
デンタル ※フィルム1枚につき 660円

口腔外科関連

便宜抜歯(術前術後管理料含む。手術に伴う投薬料は保険10割×1.10円)

前歯
2,200円
臼歯
3,850円
難抜歯 6,600円
埋伏歯 16,500円
下顎完全埋伏智歯(骨性) 22,000円
下顎水平埋伏智歯 22,000円

歯科心身医療外来関連

心理テスト
1,100円
投薬料
保険10割×1.10 円

保険外併用療養費(選定療養)に係る金属床総義歯の料金

金属の種類
上顎 ※1床当たりの価格
下顎 ※1床当たりの価格
特殊 (コバルトクロム) 合金 387,037円 387,037円
チタン合金 458,333円 458,333円
白金加金 560,185円 560,185円
金合金 560,185円 560,185円

保険外併用療養費(選定療養)に係る齲蝕に罹患している 患者の指導管理に関する料金

区別
価格
徴収額
フッ化物局所応用 1,527円( 1口腔 1回につき) 左記に定める価格に 100分の108 を乗じて得た額

文書料

診断書料(院内) ※1通につき
3,300円
診断書料(院外) ※1通につき
6,600円
証明書・意見書等(院内)(歯科医師作成の証明書等) ※1通につき
3,300円
証明書・意見書等(院外)(歯科医師作成の証明書等) ※1通につき
4,950円
自賠責診断書 ※1通につき
7,700円
自賠責明細書 ※1通につき
5,500円
領収済証明(事務作成の証明書) ※1通につき
2,200円
その他内容証明(事務作成の証明書) ※1通につき
2,200円

薬剤容器料

薬剤容器料 ※1個
110円

診療情報の提供に係る料金

診療録等複写料(電子式複写) ※1枚につき
20円
X線画像情報提供料(CD-R 複写) ※1枚につき
1,100円
セカンドオピニオン外来料 ※1回 22,000円