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基本診療料(初診)
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3,300円 |
基本診療料(再診)
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1,430円 |
歯科ドック | 22,000円 |
外来調剤料 | 2,750円 |
メタルインレー・アンレー(白金加金、金合金、チタン)
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44,000円 |
ポーセレンインレー・アンレー
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38,500円 |
ハイブリッドセラミックインレー・アンレー | 33,000円 |
特殊レジンを用いた修復(単純) | 16,500円 |
特殊レジンを用いた修復(複雑) | 21,388円 |
特殊レジンを用いたベニア修復 | 27,500円 |
歯の漂白 ※1歯単位 生活歯に限る
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3,850円 |
歯の漂白 ※片顎単位 生活歯に限る
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27,500円 |
歯の漂白(ホームブリーチ) ※1口腔単位 診断料、1週間分の薬剤料含む |
22,000円 |
歯の漂白(ホームブリーチ) 延長料 ※1週間分の薬剤料、観察料含む |
3,300円 |
歯の漂白(ウォーキングブリーチ) ※1歯単位 | 7,700円 |
根管治療(前歯)
※根管形成、根管充填まで。修復物除去、 根管内異物除去、穿孔封鎖などを含む |
24,200円 |
根管治療(小臼歯)
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44,000円 |
根管治療(大臼歯) | 66,000円 |
根尖切除術 ※1歯につき | 94,600円 |
根尖切除術 ※同時手術時1歯増えるごとに | 18,700円 |
意図的再植術 ※1歯単位 | 23,100円 |
歯周疾患管理料(初診時)
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4,400円 |
歯周疾患管理料(2回目以降)
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2,189円 |
歯周組織検査(1-9歯) | 2,200円 |
歯周組織検査(10-19歯) | 3,300円 |
歯周組織検査(20歯以上) | 6,600円 |
口腔内写真撮影(1回の撮影につき、枚数無関係) | 3,300円 |
咬合調整 ※1歯につき | 1,100円 |
歯周基本治療 ※1/3顎につき スケーリング | 1,100円 |
歯周基本治療 SRP 前歯 ※1歯につき | 1,100円 |
歯周基本治療 SRP 小臼歯 ※1歯につき | 1,650円 |
歯周基本治療 SRP 大臼歯 ※1歯につき | 2,200円 |
暫間固定 | 5,060円 |
暫間固定修理 | 2,200円 |
歯軋り 咬合床(ナイトガード) | 26,400円 |
歯周外科手術 基本料金 | 11,000円 |
歯肉剥離掻爬術、根尖側 or 歯冠側移動術 ※1歯につき | 5,500円 |
側方移動術、FGG ※1歯につき | 11,000円 |
ヘミセクション | 6,930円 |
歯肉膿瘍の消炎手術 | 2,750円 |
知覚過敏処置 ※1歯につき | 550円 |
SPT ※1回につき | 5,500円 |
ペリオスクリーン
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305円 |
歯面研磨 ※1/3顎単位
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550円
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機械的歯面清掃 ※1口腔単位(歯面清掃当日の口腔保健指導含む)
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6,600円 |
口腔保健指導 ※1回毎 | 2,640円 |
フッ化物塗布等 ※1口腔単位 | 2,640円 |
家庭管理料(フッ化物洗口剤処方) | 2,640円 |
チタンクラウン
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77,000円 |
金銀パラジウム合金クラウン
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88,000円 |
硬レ前装冠
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88,000円 |
ハイブリッド型硬質レジンジャケットクラウン 金属不使用 | 66,000円 |
メタルボンドCr(貴金属、チタンとも) | 132,000円 |
フルジルコニアクラウン | 132,000円 |
オールセラミックCr(ジルコニアフレーム) | 154,000円 |
オールセラミックCr(ジルコニアを除く) | 143,000円 |
ポンティック(チタン) | 77,000円 |
ポンティック(貴金属) | 88,000円 |
ポンティック(硬レ前装) | 88,000円 |
ポンティック(ハイブリッド型硬質レジン) | 71,500円 |
ポンティック(メタルボンド) | 132,000円 |
ポンティック(フルジルコニア) | 132,000円 |
ポンティック(ジルコニアフレーム) | 154,000円 |
クラウンコア加算 | 24,220円 |
仮封冠 ※1歯毎 | 2,413円 |
ラミネートベニア | 55,000円 |
私費前装冠修理 ※1歯1回につき | 12,100円 |
コバルトクロム床(両側設計)
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418,000円 |
コバルトクロム床(片側設計)
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209,000円 |
チタン床(両側設計)
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489,907円 |
チタン床(片側設計) | 246,481円 |
白金加金床(両側設計) | 605,000円 |
白金加金床(片側設計) | 302,500円 |
特殊義歯(両側設計) | 165,000円 |
特殊義歯(片側設計) | 82,500円 |
ノンクラスプ加算(両側設計) | 82,500円 |
ノンクラスプ加算(片側設計) | 55,000円 |
白金加金クラスプ加算(キャストクラスプ) ※1個につき | 27,500円 |
白金加金クラスプ加算(ワイヤークラスプ) ※1個につき | 16,500円 |
コバルトクロム床
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352,000円 |
貴金属床(白金加金と金合金)
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517,000円 |
チタン床 | 440,000円 |
ジルコニア床 | 352,000円 |
特殊義歯(Ⅰ)レジン床、仮義歯含む
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165,000円 |
特殊義歯(Ⅱ)特殊床用材料、イボベース、軟質材料
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385,000円 |
金属歯 ※1歯毎
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22,000円 |
義歯修理(Ⅰ)フレーム鋳造(部分増設含む)大連結子追加
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66,000円 |
義歯修理(Ⅱ)フレーム鋳造(部分増設含む)キャストクラスプ追加
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22,000円 |
義歯修理(Ⅲ)人工歯交換、リベース(フレーム再利用)
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66,000円 |
義歯修理(Ⅳ)リライン、増歯、増床、ワイヤークラスプ追加
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22,000円 |
義歯修理(Ⅴ)人工歯脱離・前装脱離、破折等
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8,250円 |
義歯修理(Ⅵ)調整料
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5,500円 |
義歯調整料A「簡単」
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1,100円 |
義歯調整料B「複雑」
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2,200円 |
義歯調整料C「困難」 | 3,300円 |
基本診査
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3,300円 |
マウスガード(単層)
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5,500円 |
マウスガード(複層)
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11,000円 |
マウスガード用印象採得・咬合採得
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2,200円 |
マウスガード調製料 ※1回につき
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1,100円 |
スリープスプリントタイプ マウスピース
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57,750円 |
ソムノデントタイプ マウスピース
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165,000円 |
ソムノデントタイプマウスピース修理
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38,500円 |
いびき・無呼吸簡易睡眠検査
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16,500円 |
保隙 検査料
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9,350円 |
保隙 診断料
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7,700円 |
保隙装置料 可撤式(片顎) ※診断料含む | 35,200円 |
保隙装置料 接着による固定式 ※診断料含む | 18,700円 |
保隙装置料 バンドループ ※診断料含む | 18,700円 |
保隙装置料 クラウン・ループ ※診断料含む | 22,000円 |
保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー ※診断料含む | 29,700円 |
保隙装置料 リンガルアーチ型 | 29,700円 |
保隙 調節料 単純(チェアサイドでの調整) | 2,200円 |
保隙 調節料 複雑(装置を預かる場合) | 5,500円 |
スライスカット(乳歯・永久歯の便宜的削合)
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1,100円 |
乳歯抜歯
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2,200円 |
矯正治療のための乳歯分割抜去 | 12,100円 |
萌出困難歯の開窓術 | 2,200円 |
保隙装置料 可撤式(片顎)
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17,600円 |
保隙装置料 接着による固定式
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9,350円 |
保隙装置料 バンドループ
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9,350円 |
保隙装置料 クラウン・ループ
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11,000円 |
保隙装置料 クラウン・ディスタル・シュー
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14,850円 |
保隙装置料 リンガルアーチ型
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14,850円 |
咬合誘導 装置料 単純
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15,730円 |
咬合誘導 装置料 複雑
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24,200円 |
咬合誘導 装置料 保定
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9,680円 |
研究用模型(印象、バイト含む) ※1組につき
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3,300円 |
顎関節症関連診察料加算(診療ごと)
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2,200円 |
顎関節・咀嚼筋リハビリ指導料(初回のみ)
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5,500円 |
マニュピュレーション・筋マッサージ実施料(20分) | 3,300円 |
薬剤料 | 保険10割×1.10 円 |
印象採得
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1,650円 |
製作・装着(ハードタイプ)
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36,300円 |
製作・装着(ソフトタイプ) | 22,000円 |
調製料(2回目以降、ハードタイプのみ) | 2,750円 |
訪問嚥下診療料
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18,160円 |
放射線相談料
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4,400円 |
パノラマ撮影(デジタル画像) ※フィルム1枚につき
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6,050円 |
頭部X線規格撮影(デジタル画像) ※フィルム1枚につき | 6,050円 |
X線画像複製料 ※フィルム1枚につき | 2,420円 |
デンタル ※フィルム1枚につき | 660円 |
前歯
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2,200円 |
臼歯
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3,850円 |
難抜歯 | 6,600円 |
埋伏歯 | 16,500円 |
下顎完全埋伏智歯(骨性) | 22,000円 |
下顎水平埋伏智歯 | 22,000円 |
心理テスト
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1,100円 |
投薬料
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保険10割×1.10 円 |
金属の種類
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上顎 ※1床当たりの価格
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下顎 ※1床当たりの価格
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特殊 (コバルトクロム) 合金 | 387,037円 | 387,037円 |
チタン合金 | 458,333円 | 458,333円 |
白金加金 | 560,185円 | 560,185円 |
金合金 | 560,185円 | 560,185円 |
区別
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価格
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徴収額
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フッ化物局所応用 | 1,527円( 1口腔 1回につき) | 左記に定める価格に 100分の108 を乗じて得た額 |
診断書料(院内) ※1通につき
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3,300円 |
診断書料(院外) ※1通につき
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6,600円 |
証明書・意見書等(院内)(歯科医師作成の証明書等) ※1通につき
|
3,300円 |
証明書・意見書等(院外)(歯科医師作成の証明書等) ※1通につき
|
4,950円 |
自賠責診断書 ※1通につき
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7,700円 |
自賠責明細書 ※1通につき
|
5,500円 |
領収済証明(事務作成の証明書) ※1通につき
|
2,200円 |
その他内容証明(事務作成の証明書) ※1通につき
|
2,200円 |
薬剤容器料 ※1個
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110円 |
診療録等複写料(電子式複写) ※1枚につき
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20円 |
X線画像情報提供料(CD-R 複写) ※1枚につき
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1,100円 |
セカンドオピニオン外来料 ※1回 | 22,000円 |